梁嘉琳/文 上海市兩會期間，上海市政協(xié)常委、瑞金醫(yī)院普外科主任鄭民華等20位上海市政協(xié)委員，共同提交了一份《關(guān)于在藥品集采背景下如何能夠用到療效好的藥物》的提案。這份提案直言在臨床實踐中，發(fā)現(xiàn)某些集采藥的藥效不穩(wěn)定，特別是高血壓、糖尿病藥物，內(nèi)鏡檢查腸道準(zhǔn)備的瀉藥、麻醉藥等，有些往往加大藥量也不起效。北京市兩會期間，北京市政協(xié)委員、北京朝陽醫(yī)院心內(nèi)科主任醫(yī)師盧長林也在提案中反映了部分集采品種療效欠佳、不良反應(yīng)大等問題。

國家醫(yī)保局1月19日宣布，將聯(lián)合衛(wèi)生健康、工業(yè)信息化、藥品監(jiān)管部門，赴上海重點收集有臨床數(shù)據(jù)支撐、有統(tǒng)計學(xué)差異的質(zhì)量和藥效問題線索。

自第十批國家集采開標(biāo)以來，關(guān)于退出的原研藥和中選的仿制藥之間質(zhì)量究竟有沒有顯著性差距，引發(fā)激烈爭論。

當(dāng)然，臨床醫(yī)生們反映的集采藥的問題，只是他們?nèi)粘９ぷ髦械摹案惺堋保]有臨床試驗證據(jù)支撐。真正判定一個仿制藥藥效是否減低、副作用是否增大，需要將仿制藥和原研藥進(jìn)行大樣本、長周期對比，形成更科學(xué)更客觀的數(shù)據(jù)。但是，臨床一線醫(yī)生根據(jù)工作中實際體會的反饋同樣重要。國家醫(yī)保局也表示，“歡迎廣大醫(yī)務(wù)人員當(dāng)好藥品價格和質(zhì)量問題的吹哨人”。

其實在國外，臨床中使用仿制藥的情況十分常見。因此筆者認(rèn)為，與其討論“原研藥”是否應(yīng)該退出，不如討論國產(chǎn)仿制藥如何才能更好地保障質(zhì)量。

過了專利期后的原研藥廠商，必須依法公布藥品的有效成分及其化學(xué)式，但可以不公布對應(yīng)化學(xué)物質(zhì)的合成工藝方案以及緩釋、控釋等劑型輔料工藝方案。無論是制藥界還是醫(yī)療界都普遍同意，對藥品的最終質(zhì)量而言，后者同樣重要。由于工藝的差距，部分仿制藥可能的確存在提前在消化道分解導(dǎo)致失效，或者由于過度釋放藥效導(dǎo)致副作用太大的情況。

這些藥品依然在藥品監(jiān)管法規(guī)的允許范圍內(nèi)，但隨著中國經(jīng)濟(jì)水平的發(fā)展，患者對醫(yī)療有了更高的期待與要求。何況，過去患者是能用上原研藥的，在集采之后反而出現(xiàn)倒退，產(chǎn)生不滿情緒也在情理之中。另外，我們也要認(rèn)識到，如果部分藥品真的藥效減弱或者副作用超預(yù)期，實際上可能會讓看病更貴（比如重復(fù)用藥、翻倍用藥等情況）。

因此，筆者多次呼吁，醫(yī)保部門要優(yōu)化集采規(guī)則，對藥品經(jīng)濟(jì)性的衡量，不能只看藥品單價/日治療費用，更要看年治療費用/全病程治療費用，因為后者才能防止患者“因小便宜而吃大虧”；才能防止醫(yī)藥企業(yè)低價中標(biāo)卻忽略長期保障；才能防止行政部門只追求“低價政績工程”而忽視“全生命周期保障人民健康”。

另外，藥監(jiān)局應(yīng)該把集采中選品種的治愈率、治療有效率、不良反應(yīng)發(fā)生率、年治療費用/全病程治療費用作為關(guān)鍵監(jiān)測指標(biāo)。首先，對該指標(biāo)異常升高的品種，應(yīng)當(dāng)提高人工核查的批次、頻次；其次，對在人工核查中查實醫(yī)藥企業(yè)利用規(guī)則漏洞降低質(zhì)量的，應(yīng)予以暫停掛網(wǎng)、撤銷掛網(wǎng)處理，防止?jié)撛趽p害進(jìn)一步擴(kuò)大；最后，對查實該質(zhì)量問題造成患者健康損害后果的，應(yīng)當(dāng)追究有關(guān)醫(yī)藥企業(yè)法人、相關(guān)責(zé)任人的法律責(zé)任（“雙罰制”）。

這需要醫(yī)保部門與藥監(jiān)部門的聯(lián)動。早在2020年底，首批國家醫(yī)用耗材帶量集采開標(biāo)，中選的冠脈支架降價94%，震驚行業(yè)。當(dāng)時，筆者就提醒，集采中選不是終點，而是“三醫(yī)”綜合治理的起點。各級醫(yī)保局不能認(rèn)為集采實現(xiàn)大幅降價就大功告成。畢竟，跟價格相比，患者更看重的是安全和療效。既然集采政績主要出在醫(yī)保局，醫(yī)保局自身就要充實“三醫(yī)”隊伍和能力，深入研究集采降價放量后醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員臨床用藥的改變，深入研究醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)主體在集采中的博弈策略，主動同藥監(jiān)局對接不良反應(yīng)/藥物警戒數(shù)據(jù)，主動同衛(wèi)健委對接藥品臨床綜合評價數(shù)據(jù)，做到將無效乃至有害的醫(yī)療行為、醫(yī)藥產(chǎn)品供給擠出去，把同等質(zhì)量下的平價藥引進(jìn)來，真正實現(xiàn)醫(yī)療、醫(yī)藥的優(yōu)勝劣汰、高質(zhì)量發(fā)展。

決策部門還需要對集采政策實施六年多來的真實成效予以“政策后評估”，引導(dǎo)全行業(yè)“向上兼容”，不斷追求卓越。如果放任質(zhì)量不過關(guān)的藥企低價中標(biāo)，對醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的發(fā)展有害無益。

在頭部，對醫(yī)藥工業(yè)巨頭而言，由于利潤被不斷擠壓，它們沒有動力研發(fā)下一代創(chuàng)新藥產(chǎn)品，也沒有動力進(jìn)一步改良工藝，患者更快用上新藥、好藥的時間被延長；

在腰部，對醫(yī)藥技術(shù)公司而言，過低的利潤率、日益萎縮的市場導(dǎo)致它們沒有能力吸引到足夠的融資，最終資金鏈斷裂，好不容易吸引回來的海歸人才再次流失；

在底部，在藥監(jiān)局、醫(yī)保局缺乏穿透式監(jiān)管、全息化監(jiān)管能力的情況下，一些中小藥廠乃至一天藥都沒有生產(chǎn)過的“大包商”（即全權(quán)獲得生產(chǎn)廠家代理權(quán)的藥品經(jīng)銷商）也來搶奪B類證，企圖通過集采違法圍標(biāo)、超低價中標(biāo)搶奪市場，這些“光腳不怕穿鞋”的破壞者，不僅擾亂了全行業(yè)的價格秩序，而且“一錘子買賣”也會對藥品質(zhì)量安全帶來巨大威脅。

因此，筆者呼吁，一方面，國家醫(yī)保局不要絕對地追求“靈魂砍價”，對于明顯低于藥品生產(chǎn)成本的報價，不能讓其中標(biāo)。另一方面，要設(shè)置企業(yè)成立年限、年產(chǎn)量等硬性指標(biāo)，增設(shè)質(zhì)量保證金制度，堅決將“光腳破壞者”擋在門外。更重要的是，要從單純追求藥品原材料成本，延伸到追求全口徑生產(chǎn)成本——特別是質(zhì)量控制成本、工藝改進(jìn)成本；要允許合理的銷售成本、運輸成本、倉儲成本，形成全口徑的價格監(jiān)測機(jī)制；不能一刀切地把所有流通成本都污名化為“腐敗成本”；要允許集采中選廠商有合理的利潤以形成以仿制藥養(yǎng)活創(chuàng)新藥的持續(xù)動力和良性循環(huán)。

唯有這樣，才能回歸國家組織集采的初心：擠壓流通環(huán)節(jié)的水分，供應(yīng)“質(zhì)優(yōu)價宜”的產(chǎn)品，同時通過對過專利期的品種設(shè)置極限價格競爭機(jī)制，讓原研藥與仿制藥之間、國產(chǎn)藥與進(jìn)口藥之間、仿制藥與仿制藥之間充分競爭，形成不斷降本增效的“鲇魚效應(yīng)”，最終在維持質(zhì)量底線的前提下達(dá)到“低價”。

（作者系健康中國研究中心理事）